我國老年化程度不斷加劇，對(duì)于老年糖尿病管理的需求也呈增長趨勢(shì)，如何根據(jù)老年糖尿病患者具有并發(fā)癥和（或）合并癥多、癥狀不典型、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、患者自我管理能力差等特點(diǎn)，在血糖管理手段和目標(biāo)制定、藥物選擇原則等方面提出更加精細(xì)化的診治管理和指導(dǎo)，以改善老年糖尿病患者的臨床預(yù)后，延緩老年糖尿病患者的病程進(jìn)展，全面改善其生活質(zhì)量。

最新發(fā)布的《中國老年糖尿病診療指南（2024 版）》解決了這一難題，主要內(nèi)容也是延續(xù)了2021版指南的主要宗旨，在最新循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師對(duì)國內(nèi)老年糖尿病患者進(jìn)行全方位、全周期的規(guī)范化綜合管理，改善中國老年糖尿病患者的臨床結(jié)局。

1.什么是老年糖尿病？

老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者。老年糖尿病患者以T2DM為主，也包含1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）和其他類型糖尿病。老年人中新發(fā)T1DM少見，多為隱匿性自身免疫性糖尿?。╨atent autoimmune diabetes in adults，LADA），或是65歲以前診斷的T1DM進(jìn)入老年階段。

多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的“三多一少”（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）癥狀；老年糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥較多，甚至以并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)表現(xiàn)。

由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān)，尤其是 68% 的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量減低或糖尿病），建議對(duì)初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤篩查。
   

2.老年糖尿病如何分級(jí)預(yù)防？

3.老年糖尿病患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估

老年糖尿病患者健康狀態(tài)個(gè)體差異很大，常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙及復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，對(duì)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估方向，包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力（instrumental activities of daily living， IADL）、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、營養(yǎng)情況等多方面，將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級(jí)分為 “良好（good health，Group 1）”“中等（intermediate health，Group 2）”和“差（poor health，Group 3）”3個(gè)等級(jí)。

4.老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)

通過嚴(yán)格控制血糖減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，嚴(yán)格血糖控制在一定程度上會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。低血糖對(duì)老年患者危害極大，應(yīng)盡可能避免。因此，需權(quán)衡患者治療方案的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理、施行個(gè)體化血糖控制目標(biāo)尤為重要。    

對(duì)健康狀態(tài)差（Group 3）的老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)遵循以下原則：（1）不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；（2）不因血糖過高而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）不因血糖過高而出現(xiàn)高血糖危象。

生活方式干預(yù)是老年糖尿病的基礎(chǔ)治療。所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。對(duì)于一部分健康狀態(tài)良好（Group 1）、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預(yù)即可達(dá)到預(yù)期血糖控制。

營養(yǎng)治療

健康的老年人需每日攝入蛋白質(zhì)1.0~1.3 g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì)1.2~1.5 g/kg，而合并肌少癥或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì) 1.5 g/kg。除動(dòng)物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白。

碳水化合物是中國老年糖尿病患者主要的能量來源，監(jiān)測碳水化合物的攝入量是實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無定論。進(jìn)食碳水化合物同時(shí)攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動(dòng)，改善血脂水平。膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過量攝入。

應(yīng)關(guān)注患者進(jìn)食碳水化合物、蛋白質(zhì)與蔬菜的順序，延后進(jìn)食碳水化合物時(shí)間有助于降低患者的餐后血糖增幅。對(duì)于長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。

運(yùn)動(dòng)治療

有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練以及平衡練習(xí)對(duì)老年糖尿病患者均有不同層面的獲益。基于現(xiàn)有的證據(jù)建議老年人進(jìn)行多種方式的運(yùn)動(dòng)，包括有氧、抗阻、柔韌性和平衡訓(xùn)練，通過結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動(dòng)處方和隨機(jī)活動(dòng)的結(jié)合來改善健康狀態(tài) 。老年糖尿病患者可根據(jù)自身情況增加日常生活中的身體活動(dòng)（如低強(qiáng)度的家務(wù)勞動(dòng)、庭院活動(dòng)等），減少靜坐時(shí)間，每坐30 min應(yīng)起身活動(dòng)1~5 min。

老年T2DM患者應(yīng)選擇安全、簡便的降糖方案。結(jié)合患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果以及相應(yīng)的血糖控制目標(biāo)，經(jīng)過生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年T2DM患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。

藥物治療的原則：

（1）優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物；

（2）選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)；

（3）權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過度治療；

（4）關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素；

（5）不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、明顯降低體重的藥物。  

非胰島素：

合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素的老年 T2DM 患者，應(yīng)首選有 ASCVD 獲益證據(jù)的 SGLT2i 或 GLP-1RA。合并心力衰竭或慢性腎臟?。–KD）的老年 T2DM 患者，應(yīng)首選 SGLT2i；合并 CKD 的老年 T2DM 患者，若患者無法耐受 SGLT2i，也可選擇有 CKD 獲益證據(jù)的 GLP-1RA。

7.不同類型老年糖尿病患者用藥路徑

不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖：   

合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖：   

老年 T2DM 患者的胰島素治療路徑圖：          

老年 T2DM 患者短期胰島素治療路徑圖：

8.合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理         

血糖

血壓

老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為 130 mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)警惕低血壓風(fēng)險(xiǎn)。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類，不建議兩者聯(lián)合用藥，鈣通道阻滯劑、利尿劑、β 受體阻滯劑可作為與 ACEI 或 ARB 類聯(lián)用的備選藥物。      

其他

老年糖尿病患者不建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行 ASCVD 的一級(jí)預(yù)防，建議低劑量（75 ~ 150 mg/d）阿司匹林用于 ASCVD 的二級(jí)預(yù)防。 鼓勵(lì)老年糖尿病患者積極戒煙以降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病患者的體重管理應(yīng)兼顧體重指數(shù)和身體成分。

圖片來源于：《中國老年糖尿病診療指南（2024 版）》

參考文獻(xiàn)：[1] 國家老年醫(yī)學(xué)中心,中國老年糖尿病診療指南(2024年版)[J],中華糖尿病雜志,2024,16(2):147-189