文章來源：中華糖尿病雜志, 2024, 16(8): 898-903.

作者：黃榮利 彭如輝

單位：成都中醫(yī)藥大學附屬眉山醫(yī)院 眉山市中醫(yī)醫(yī)院內分泌科

摘要：我國糖尿病患者比例逐年增高，血糖管理現(xiàn)狀不容樂觀，糖尿病患者血糖控制不佳可引發(fā)多種急慢性并發(fā)癥，增加致殘率和死亡率。在智慧醫(yī)療時代下，以全方位智能血糖管理系統(tǒng)作為糖尿病防控的抓手，依托血糖管理系統(tǒng)中的“虛擬病房”功能，有助于推行科外胰島素泵管理新理念。應用全方位血糖管理系統(tǒng)及胰島素泵為全院糖尿病患者實施及時血糖監(jiān)測及胰島素泵強化治療，將患者納入“虛擬科室”，實時監(jiān)測患者血糖曲線，實現(xiàn)線上“無科界”精細化及糖尿病患者全病程閉環(huán)式管理，以有效精準控糖，達到促進健康、延緩糖尿病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、提高生活質量并降低醫(yī)藥費用的最終目標。

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目前，血糖管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員亟須關注的問題［1］。在傳統(tǒng)糖尿病管理模式中，院內血糖監(jiān)測管理數(shù)據(jù)準確性相對較差，缺乏個性化管理方案，非內分泌科血糖異常情況頻發(fā)，跨科室會診難［2］。且臨床醫(yī)師工作繁重，加之患者自我血糖管理意識差，糖尿病患者比例逐年增高，醫(yī)護“一對多”，全院缺乏專業(yè)規(guī)范的血糖管理體系，造成管理難度增大，難以實現(xiàn)患者全病程有效的追蹤管理。與此同時，院內外數(shù)據(jù)割裂、醫(yī)患互動缺失等因素阻礙了臨床醫(yī)師、護士對糖尿病患者的全病程管理與服務，導致醫(yī)院管理頻頻走入誤區(qū)［3］。隨著精細化管理理念的不斷深入，臨床實踐中醫(yī)務人員究竟應該如何優(yōu)化住院患者血糖管理進行精準控糖？如何才能兼顧醫(yī)療質量和效益，促進科室的可持續(xù)發(fā)展？我們建設了疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）支付下適合本院的全院糖尿病患者管理流程與體系以及全院多科室協(xié)同管理機制，推行全院血糖“虛擬病房”管理新理念，將糖尿病患者的精準控糖與高度信息化的管理相互結合，有助于進一步優(yōu)化糖尿病患者的血糖管理，現(xiàn)將經(jīng)驗總結如下。

一、院內血糖管理現(xiàn)狀及問題

1.我國高血糖人數(shù)位居全球首位：糖尿病是當前威脅全球人類健康的嚴重慢性非傳染性疾病之一，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟估計，全球糖尿病患者達4.25億，預計到 2045年將達到 6億以上［4］。我國已成為糖尿病大國，近 10 年間增長到 1.4 億多人，增幅達56%，高居全球首位［5］。

2. 糖尿病知曉率、治療率和控制率低：我國糖尿病患者數(shù)量龐大，但糖尿病治療率和控制率仍處于較低水平，目前糖尿病知曉率為 36.5%，治療率為 32.2%，控制率為 49.2%，均不足 50%［6］。一方面，國人對糖尿病疾病相關知識缺乏，加上生活、工作壓力較大，自我管理能力較差，往往不能嚴格遵從醫(yī)囑，養(yǎng)成健康的生活、飲食和運動習慣。另一方面，糖尿病的防控仍依賴于醫(yī)療機構，但?？崎T診服務呈現(xiàn)出掛號耗時長，問診時間短，診療服務的體系化、個性化和連續(xù)性缺乏等情況，在這種情況下并不利于糖尿病患者的診治和血糖控制。

3.非內分泌科糖尿病占比高：據(jù)眉山市中醫(yī)醫(yī)院近十年來住院患者數(shù)據(jù)顯示，在非內分泌科糖尿病患者比例逐年增加，最新數(shù)據(jù)顯示有 78.83% 以上分布在非內分泌科，而內分泌科住院的糖尿病患者只占 21.17%，且比例逐年減少，尤其是眼科、腎臟內科、呼吸與危重癥醫(yī)學科等，高血糖占入院人次的比例分別高達 78.80%、58.72%、51.37%。李元美等［7］收集了 3 302例糖尿病患者信息化快速床旁血糖監(jiān)測值 137 338 個，其中非內分泌科住院患者l 397例，占比亦較高。另外調查數(shù)據(jù)顯示，外科手術患者中至少 10%~20% 合并糖尿病，大約 50% 的糖尿病患者一生中至少要經(jīng)歷 1 次手術［8］，可見糖尿病的防控形勢十分嚴峻。

4.醫(yī)院血糖管理跨科室溝通不暢：現(xiàn)階段醫(yī)院血糖管理跨科室溝通不暢，大多數(shù)醫(yī)院仍在沿用傳統(tǒng)的院內血糖管理模式，會診效率低，且血糖數(shù)據(jù)多依賴手工記錄，不能進行數(shù)據(jù)跟蹤，多次的病情回顧無疑會增加醫(yī)師的工作量；同時在內分泌科被動會診的模式下，其他非內分泌科室對血糖問題往往缺乏專業(yè)規(guī)范的管理，難以進行有效、系統(tǒng)的血糖監(jiān)測與管理，導致非內分泌科室住院患者易出現(xiàn)高血糖狀態(tài)，甚至增加糖尿病發(fā)生風險，進而導致患者感染風險增加、住院時間延長、醫(yī)療費用增加、死亡率增加等諸多隱患。另外，無法持續(xù)追蹤患者院外血糖數(shù)據(jù)，且在患者出院后，醫(yī)師難以長期跟進指導。在此背景下，如何找到真正行之有效的辦法，對糖尿病患者實施安全有效的血糖管理，已經(jīng)成為糖尿病臨床管理工作中迫切需要解決的重要問題。

二、全院血糖“虛擬病房”管理新模式的構成

1.新一代互聯(lián)網(wǎng)信息技術發(fā)展提供支撐：移動手機應用程序、人工智能、可穿戴設備等技術在慢病管理領域的應用日益增多［9］。物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術的發(fā)展和普及，為糖尿病慢病管理注入新的活力，創(chuàng)新了糖尿病慢病管理模式［10］。著眼于傳統(tǒng)慢病管理中，醫(yī)療資源短缺且分配不均，患者自我管理能力缺乏、依從性不足等所致血糖控制不佳的特點，“精準控糖”成為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在未來一段時間內要解決的核心命題［11］。在此背景下，全院血糖“虛擬病房”依托血糖信息化管理系統(tǒng)及醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，走進了醫(yī)院管理者的視野之中。血糖“虛擬病房”是在大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等先進技術支持下，將“虛擬”和“現(xiàn)實”相互結合的一種智慧化診治模式。結合各個科室的糖尿病患者的情況及科室實際需求，在系統(tǒng)設置血糖目標范圍后，全院超出血糖范圍的患者將會自動納入血糖“虛擬病房”，內分泌科醫(yī)師一方面可以在系統(tǒng)中查詢患者的基本信息、病史、醫(yī)囑、實時血糖數(shù)據(jù)以及各項檢驗檢查指標，另一方面也可以及時優(yōu)化調整降糖方案，實現(xiàn)內分泌科和非內分泌科血糖管理的無縫銜接。

2. 破除科室信息壁壘，“虛擬病房”應運而生：由于缺乏專業(yè)性，非內分泌科的醫(yī)護工作者對血糖管理重視不足，不能進行個體化健康指導，常規(guī)的會診制度缺乏時效性，患者血糖控制往往不理想。血糖控制不佳會導致患者不良結局，增加并發(fā)癥和死亡的風險、提高術后感染率及致殘率、延長住院天數(shù)、增加治療費用等［12］。針對目標科室醫(yī)護人員進行血糖監(jiān)測規(guī)范化管理，建立全院信息化血糖管理系統(tǒng)，使醫(yī)護人員對糖尿病患者進行科學監(jiān)護、規(guī)范治療、協(xié)作管理，盡最大可能降低高血糖或低血糖對患者的威脅［13］。醫(yī)院信息技術的發(fā)展成為優(yōu)化醫(yī)院工作流程、提高醫(yī)療技術、提升醫(yī)院內涵的重要組成部分，院內信息化血糖管理的可行性與操作性也逐漸增強，值得在臨床進行推廣［14］?！疤摂M病房”是一種新型的醫(yī)療服務模式，與傳統(tǒng)的醫(yī)療護理模式相比，在提高醫(yī)療護理質量的同時也提高了整個醫(yī)療團隊的協(xié)作精神。

3. 全院血糖“虛擬病房”系統(tǒng)的構成：“虛擬病房”系統(tǒng)構成以院內血糖信息化管理系統(tǒng)為主，利用信息化技術，結合院內住院患者信息管理系統(tǒng)及血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，內分泌?？漆t(yī)師和護士可通過管理系統(tǒng)及時、動態(tài)了解患者血糖波動情況，是一套使院內任一科室血糖異常患者都能及時接受糖尿病教育、監(jiān)測及治療方案制訂與調整的糖尿病專業(yè)遠程管理系統(tǒng)。院內血糖信息化管理系統(tǒng)主要包括：住院管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、網(wǎng)絡、服務器、血糖管理系統(tǒng)、終端末梢血糖檢測儀共5個版塊。

三、全院血糖“虛擬病房”管理的臨床實踐

1.構建多學科血糖管理團隊，職責分工明確：由醫(yī)院層面牽頭，組建以內分泌科主導、多學科合作的院內血糖管理團隊，團隊成員包括：醫(yī)務部、各臨床科室主任、護理部、信息科、營養(yǎng)科、藥學部及內分泌科、非內分泌科和醫(yī)院糖尿病血糖管理護理小組。醫(yī)務部、護理部負責整體質量督導；信息科負責搭建全院血糖信息化管理平臺并確保平臺正常運行；內分泌科負責具體實施，專職內分泌科醫(yī)師負責查房、會診工作及目標科室主管醫(yī)師溝通病情及治療方案，對特殊病情的橫向溝通并制定和調整降糖方案；專職糖尿病教育護士負責胰島素泵安裝，巡診科外胰島素泵治療的糖尿病患者；專職責任護士則負責實施患者健康教育，培訓糖尿病小組成員糖尿病知識。通過多學科團隊合作，能夠提高血糖管理效率、提高非內分泌科住院的糖尿病患者對糖尿病的認識，達到與內分泌科住院患者同質化管理。

2.搭建信息化血糖管理平臺：選擇與項目需求匹配的血糖管理系統(tǒng)，需著重從系統(tǒng)兼容性、系統(tǒng)功能性、流程效率及試紙檢測準確性等方面篩選。我院采用血糖管理系統(tǒng)（瑞特全方位血糖智能管理系統(tǒng)，中國）與本院HIS對接。

（1）科室責任護士使用血糖檢測儀掃描患者手腕條形碼進行身份確認，參照標準化流程監(jiān)測血糖，血糖數(shù)據(jù)同步到血糖管理系統(tǒng)中，并對所有上傳的數(shù)據(jù)進行存儲、歸檔和分析。

（2）血糖管理系統(tǒng)與醫(yī)院電子病歷對接，內分泌科會診醫(yī)師可實時查閱患者基本病史信息、用藥記錄、疾病性質、飲食狀況、生化結果及住院期間各個時間段的血糖波動圖形（直線圖、配對圖、標準天圖等）及高、低血糖預警。

（3）血糖管理系統(tǒng)設定高血糖閾值≥11.1 mmol/L，低血糖閾值<2.8 mmol/L，上傳至血糖管理系統(tǒng)的血糖數(shù)值高于高血糖閾值或低于低血糖閾值時，系統(tǒng)內患者血糖數(shù)值會進行預警提示，提示患者出現(xiàn)高血糖或低血糖狀態(tài)。

3.利用信息化血糖管理系統(tǒng)打造“虛擬病房”：糖尿病患者會診時，目標科室向內分泌科開放 HIS 權限，讓內分泌科醫(yī)師擁有血糖管理權限，設立“虛擬床位”。非內分泌住院患者通過信息化血糖管理系統(tǒng)在內分泌科擁有“虛擬床位”，在享有本科室的醫(yī)療資源的同時享有內分泌科的醫(yī)療資源［15?16］。

（1）“虛擬病房”的設立：利用血糖管理系統(tǒng)（瑞特全方位血糖智能管理系統(tǒng)，中國）及 HIS，建立“待診虛擬病房”和“科外泵虛擬病房”。

（2）將患者納入“虛擬病房”：通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)上其他終端可隨時查看全院患者血糖值，若出現(xiàn)高血糖（任一點血糖≥13.9 mmol/L）或低血糖（任一點血糖<2.8 mmol/L）則進入“待診病房”進行主動會診，可由內分泌科醫(yī)師聯(lián)系該患者所在科室的醫(yī)師［若期間出現(xiàn)極高血糖或嚴重低血糖則出現(xiàn)緊急提示，由收治患者醫(yī)療組醫(yī)護（班內）或患者所在病區(qū)值班醫(yī)護（班外）按高、低血糖急救流程進行緊急處置，處理后及時報告內分泌科當值醫(yī)護團隊］。會診評估制定治療方案及開具胰島素泵治療處方進入“科外泵虛擬病房”，由內分泌科醫(yī)師在血糖管理系統(tǒng)內實施并動態(tài)調整胰島素的劑量，內分泌科護士先對患者或監(jiān)護人予以相應的接胰島素泵知識培訓，在患者或監(jiān)護人具有基本的糖尿病自我管理知識的情況下啟動胰島素泵治療，每天定時查看患者胰島素泵的使用情況并進行相應的飲食、運動等指導。待患者出院前或者血糖控制好后，制定個體化方案，出院時患者將納入慢病管理系統(tǒng)，進行長期的血糖教育管理（圖 1，2）。

（3）血糖“虛擬病房”的建立使血糖檢測流程得到優(yōu)化，血糖檢測流程從傳統(tǒng)的“打印醫(yī)囑單?打印紙質血糖記錄單?校對醫(yī)囑?核對患者信息?血糖測試?手工記錄血糖結果?操作者簽名?將血糖結果記錄病史”轉變?yōu)椤搬t(yī)護人員登錄?掃描操作者 ID 和患者 ID?血糖測試?結果自動上傳生成報告”，能為全院糖尿病患者實施及時血糖監(jiān)測及胰島素泵強化治療。（4）動態(tài)血糖系統(tǒng)管理：建立患者血糖數(shù)據(jù)的長期跟蹤機制，動態(tài)監(jiān)測患者的血糖水平，持續(xù)記錄血糖的波動情況，對患者進行個性化的動態(tài)血糖管理。

4.組織全院血糖管理培訓及考核，實現(xiàn)同質化管理：

（1）開展圍術期血糖管理培訓：目標科室護士長、糖尿病聯(lián)絡護士及責任護士參加培訓及考核，內容包括血糖信息化管理、血糖管理與骨科圍術期風險、外科圍術期管理、血糖監(jiān)測及質量控制及血糖監(jiān)測操作流程等課題。

（2）護理團隊血糖管理科室交流會：邀請目標科室護士長、糖尿病聯(lián)絡護士、責任護士等人員到內分泌科組織血糖管理科室交流會，進行血糖管理專家共識、信息化血糖管理平臺應用、信息化床旁血糖監(jiān)測技術等內容培訓。

（3）胰島素泵相關培訓：組織目標科室護士進行胰島素泵相關培訓，要求掌握胰島素泵屏幕顯示的意義和操作方法，胰島素泵故障解讀及處理措施，胰島素泵報警的原因及處理，使用胰島素泵患者的病情觀察、血糖監(jiān)測的重要性、血糖控制的目標值等。同時對外病區(qū)護理人員予以胰島素餐前量注射的管理和培訓，以提高虛擬病區(qū)的工作效率。

5.建立規(guī)范高效的“虛擬病房”管理流程：醫(yī)院各科室裝有血糖管理系統(tǒng)，通過掃描患者腕帶二維碼，系統(tǒng)自動確認患者住院身份信息，然后將采集的血糖結果通過 HIS 上傳至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)。內分泌科醫(yī)師通過系統(tǒng)遠程對各科室患者血糖信息及電子病歷（包括血糖數(shù)據(jù)、基本病史信息、用藥記錄、飲食、實驗室檢查結果等）進行查閱，對有危急值和高、低血糖患者的科室提醒會診并及時處理，及時將其拉入“待診虛擬病房”和“科外泵虛擬病房”，制訂個體化的降糖方案及血糖控制目標，同目標科室主管醫(yī)師溝通病情及治療方案。針對科外胰島素泵患者，建立專用的胰島素泵治療巡視執(zhí)行單，內容包括患者基本信息、安裝胰島素泵的日期、泵的編號、患者的基礎率、餐前大劑量、血糖值等。一方面有助于內分泌?？谱o士依據(jù)該胰島素泵治療巡視執(zhí)行單進行收費管理，另一方面有助于內分泌科總住院醫(yī)師按照此巡視單對患者進行每日巡視，確保不漏巡［17?18］。

四、全院血糖“虛擬病房”管理臨床實踐效果及意義

為了更好地改善臨床血糖管理現(xiàn)狀問題，眉山市中醫(yī)醫(yī)院于 2022 年成立全院血糖管理中心，將全院的HIS與血糖管理系統(tǒng)（瑞特全方位血糖智能管理系統(tǒng)，中國）相結合，布局全院28個臨床科室，根據(jù)各個科室的糖尿病患者情況和科室需求，設定危急值預警，強制會診、提醒會診，建立血糖管理“虛擬病房”，全院糖尿病患者可進入內分泌科“虛擬病房”進行血糖管理，實現(xiàn)所有住院糖尿病患者的“分散就診，集中管理”。構建了數(shù)字化血糖管理的醫(yī)療服務新業(yè)態(tài)，深度融合門診、住院、出院、居家全場景全流程血糖管理，完成診前、診中、診后場景全覆蓋?？焖俳y(tǒng)計我院全院血糖“虛擬病房”管理前（2021年9月至2022年8月）血糖情況，一年內住院總人數(shù) 49 636 例，總住院日為 774 830 d，高血糖1 137人次。全院血糖“ 虛擬病房 ”管理后（2022年9月至2023年9月），一年內住院總人數(shù)54 533 例，高血糖人次 14 695 次，一年內全院高血糖比例為 26.95%，高血糖平均達標時間為 5.58 d，且患者住院時間從原來的（15.25±4.18）d 縮短至（9.49±3.11）d，糖尿病平均住院日由原來的（16.67±5.12）d 縮短至（11.92±3.87）d。表明利用信息化血糖管理系統(tǒng)對“虛擬病房”中胰島素泵治療患者進行管理，可有效管理非內分泌科住院糖尿病患者的血糖，能快速使患者血糖達標，保障胰島素泵的安全運行，提高患者自我管理能力，縮短住院時間，同時還能提高“虛擬病房”胰島素泵治療患者的血糖管理效果，提高患者的住院滿意度，而且能提高醫(yī)護人員的工作效率，降低不良事件發(fā)生率，因此非常值得推廣。

1. 可提高“虛擬病房”胰島素泵治療患者的血糖管理效果：信息化血糖管理系統(tǒng)提高了護士的工作效率，通過掃描條形碼?測量血糖?數(shù)據(jù)上傳?數(shù)據(jù)反饋的工作流程，既能節(jié)省時間，又能減少差錯；醫(yī)師和護士都能夠對患者血糖狀況以及變化規(guī)律及時掌握，及時調整用藥和改進護理措施，血糖控制效果得到明顯改善，提高血糖達標率。利用血糖管理系統(tǒng)構建“虛擬病房”，方便內分泌科醫(yī)師對院內血糖異常患者進行管理，患者無須轉科，就能夠在內分泌科享有“虛擬床位”，節(jié)約了住院費用，縮短了住院時間，提高了治療效率，且大大節(jié)約了人力資源，尤其是降低了巡泵護士的工作壓力及在巡路上的時間。

2. 可提高“虛擬病房”胰島素泵治療患者的滿意度：醫(yī)護人員通過云端可監(jiān)測患者血糖、用藥、飲食情況，為患者提供全面的咨詢和問診，節(jié)約了成本，同時方便患者就診復診，縮短患者平均住院時間，減少醫(yī)療費用，提高患者滿意度。此外，筆者認為，利用信息化手段管理患者血糖，看似削減了內分泌科醫(yī)師和巡泵護士的床旁管理，但是增加了線上互動和會診頻率，是對患者進行多次專業(yè)化健康宣教的效果疊加，能夠提高患者的自我管理能力，從而增加患者滿意度。糖尿病作為一種慢性疾病，更需要的是患者的自我管理。從長遠來看，通過信息化手段進行血糖管理，既能保證同質化管理，亦能提高患者的自我管理能力，從而提高患者的滿意度。

3. 可降低“虛擬病房”胰島素泵治療患者的不良事件發(fā)生率：通過“虛擬病房”管理，患者的低血糖發(fā)生率、胰島素漏注射率、非計劃拔管率及堵管發(fā)生率降低。常規(guī)的會診制度和糖尿病?？谱o士科外巡泵的血糖管理模式，對非內分泌科而言，內分泌科分擔了患者血糖調控的任務，分擔了風險及壓力；對患者而言，提供了血糖專業(yè)化管理。但是，內分泌科醫(yī)師和護士在繁忙工作之余，常利用業(yè)余時間甚至休息時間進行科外會診和胰島素泵管理，工作負擔較重，且體力和精力有限，不能充分發(fā)揮其作用。而血糖管理新模式卻能有效地規(guī)避此缺點，提高血糖管理的效率和效力［19?20］。

五、結語

自我院啟動全院血糖管理工作以來，應用血糖管理系統(tǒng)及胰島素泵為全院糖尿病患者實施及時血糖監(jiān)測及胰島素泵強化治療，將患者拉入“虛擬病房”，實時監(jiān)測患者血糖曲線，患者血糖水平及達標情況一目了然，做到了無科界管理。醫(yī)院內分泌科組建了專業(yè)的管理團隊，穿梭于病區(qū)之間，并在“虛擬病房”調整胰島素泵治療醫(yī)囑。以前遇到血糖問題，需要多學科會診，而現(xiàn)在，血糖管理小組會主動上門，與主管醫(yī)師溝通，制定降糖方案；與科室護理聯(lián)絡員溝通，交代是否應用胰島素泵、血糖儀等注意事項等，目的就是確保每一位患者得到及時、快速、準確、規(guī)范的管理與治療。提高患者依從性和滿意度，提高自我管理意識和能力。

信息化血糖管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS相結合，讓醫(yī)師不受時空限制，便捷管理患者，實現(xiàn)院內“內分泌科?非內分泌科”血糖管理無縫銜接，讓糖尿病醫(yī)師服務全院的同時，使內分泌科以外的科室真正獲益。我院正努力通過信息化醫(yī)療系統(tǒng)的建設和實施，實現(xiàn)以患者為中心，從面向醫(yī)務人員的“智慧醫(yī)療”，面向患者的“智慧服務”，到面向醫(yī)院的“智慧管理”，為患者打造專屬“血糖管家”的同時，也將進一步豐富院內院外線上線下血糖管理服務內涵，充分拓展院外延伸血糖管理服務，實現(xiàn)門診、入院、出院、隨訪一站式全流程閉環(huán)管理，對糖尿病患者提供持續(xù)的照護和教育指導。盡管信息化血糖管理模式在提高血糖管理質量和效率指標方面取得了一定成果，但也面臨一些挑戰(zhàn)和難題，例如，信息化血糖管理在工作銜接、績效考核等多個管理環(huán)節(jié)上存在著較多不可預知的困難，依舊存在非內分泌科醫(yī)護人員對血糖管理的重視程度不足和缺乏經(jīng)驗等問題；該模式對醫(yī)院的信息技術平臺應用提出了較高的要求；相關操作人員培訓、考核和準入工作不夠完善等。解決這些問題還需要醫(yī)院全面完善信息平臺的搭建、加強相關人員培訓、制定標準化流程和政策法規(guī)等工作，以促進跨學科協(xié)作，進而提高臨床安全性和管理效率。